Lääke tarvitsee aina ensin myyntiluvan, ennen kuin yritys voi tuoda sen Suomessa niitä tarvitsevien käyttöön. Lääkeyritys voi hinnoitella lääkkeen itse tai hakea sitä korvausjärjestelmän piiriin, jolloin viranomainen sääntelee lääkkeen hintaa.
Korvattavuus tarkoittaa, että yhteiskunta osallistuu lääkekustannuksiin korvaamalla osan lääkehoidon kustannuksesta. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden Hintalautakunta eli Hila päättää laissa määriteltyjen tekijöiden pohjalta, mitkä lääkevalmisteet hyväksytään korvausjärjestelmään ja minkälainen tukkuhinta niille hyväksytään. Päätöksenteko perustuu sairausvakuutuslakiin.
– Korvausjärjestelmän tarkoitus on mahdollistaa lääkehoito sitä tarvitseville kustannusvaikuttavasti, sanoo Lauri Pelkonen, joka työskentelee johtajana Hilassa.
Tällä Pelkonen tarkoittaa sitä, että uutta lääkehoitoa arvioitaessa tarkastellaan lääkkeen tuottamia terveyshyötyjä suhteessa käytöstä aiheutuviin kustannuksiin.
– Koitetaan ottaa huomioon kaikki kustannustekijät, joita sairauden hoitamisesta syntyy. Ei siis vain lääkekustannuksia vaan myös miten lääke vähentäisi esimerkiksi tehohoidon kustannuksia. Yritykset joutuvat tekemään meille laajat selvitykset lääkkeen terveyshyödyistä ja kustannusvaikutuksista, Pelkonen kuvailee.
Erilaisia korvausluokkia
Korvausluokkia on kolme: peruskorvaus sekä alempi ja ylempi erityiskorvaus sen mukaan, miten iso osa lääkkeen hinnasta korvataan sen käyttäjälle.
– Valtaosa lääkkeistä täyttää peruskorvattavuuden edellytykset, Pelkonen sanoo.
Sen sijaan erityiskorvattavuudelle kriteerit ovat vaativammat; mitä enemmän yhteiskunta tukee, sitä vahvempaa näyttöä lääkkeen hyödyistä tarvitaan. Lisäksi erityiskorvattavuus voidaan myöntää vain tiettyjen sairauksien hoitoon käytettäville lääkkeille.
Jos riittävää näyttöä ei ole, Hila voi jättää korvattavuuden myöntämättä ja lääkkeen tukkuhinta jää vapaasti lääkeyrityksen päätettäväksi.
Jos taas lääke hyväksytään korvausjärjestelmään, sille määritellään tukkuhinta.
– Kun lääkeyritys hakee korvattavuutta lääkevalmisteelle, se ehdottaa sille kohtuullista tukkuhintaa. Hila arvioi, voidaanko ehdotettua hintaa pitää kohtuullisena ottaen huomioon muun muassa muiden saman sairauden hoidossa käytettävien lääkkeiden hinta, lääkkeen hinta muissa ETA-maissa ja lääkkeen kustannusvaikuttavuus, Pelkonen tiivistää.
Korvattavuus on voimassa määräajan (enintään 5 vuotta), minkä jälkeen lääkeyrityksen pitää hakea sitä uudelleen.
– Aina yritykset eivät uusi hakemusta tai muuttuneiden olosuhteiden vuoksi uutta korvattavuuspäätöstä ei myönnetä. Tästä syystä ennen korvattava lääke voi yhtäkkiä muuttua ei-korvattavaksi.
Kela toimeenpanee Hilan päätökset
Kela on Suomessa se taho, joka toimeenpanee Hilan päätökset. Kela esimerkiksi päättää niistä edellytyksistä, joilla erityiskorvausoikeuksia myönnetään. Edellytykset löytyvät Kelan nettisivuilta, mutta Kelan erikoissuunnittelijan Maria Karjaluodon mukaan yksittäisen henkilön ei tarvitse niihin perehtyä.
– Lääkäri katsoo tilanteet, joissa henkilö voi saada erityiskorvausoikeuden. Tällöin lääkäri kirjoittaa lausunnon Kelaan.
Kela arvioi, täyttyvätkö edellytykset yksittäisen henkilön kohdalla. Pelkkä diagnoosi ei ratkaise, saako lääkkeen korvattuna vai ei.
– Korvausoikeuden edellytyksenä voi olla muitakin tekijöitä kuin diagnoosi, esimerkiksi tiettyjä mittaustuloksia. Tämä selittää, miksi samalla sairausdiagnoosilla toinen voi saada lääkkeensä erityiskorvattuna ja toinen ei, Karjaluoto selittää.
Korvattavuudet voivat muuttua
Korvauksen saa yleensä suoraan apteekissa.
– Apteekki tarkistaa jokaisen lääkeoston yhteydessä henkilön oikeuden korvaukseen ja vähentää korvauksen osuuden hinnasta. Oikeuteen vaikuttaa esimerkiksi se, onko 50 euron alkuomavastuu jo täyttynyt, Karjaluoto kertoo.
Ei ole väliä, mistä apteekista lääkkeensä ostaa, sillä lääkkeen ulosmyyntihinta on kaikissa sama. Joskus kuitenkin käy niin, että lääke poistuu korvausjärjestelmästä ja tutun lääkkeen hinta apteekin kassalla muuttuu yhtäkkisesti. Karjaluodon mukaan yksittäisen henkilön mahdollisuudet vaikuttaa lääkkeen korvattavuuteen ovat vähäiset.
– Tällaisessa tapauksessa ei paljon jää muita vaihtoehtoja kuin keskustella lääkehoidosta lääkärin kanssa.
Jos lääkärin kanssa ei löydy ratkaisua esimerkiksi lääkevalmistetta vaihtamalla ja lääkkeen hinta nousee niin kovaksi, että asiakkaalla ei ole varaa ostaa sitä, Kelalta voi hakea perustoimeentulotukea.
– Toimeentulotuki kattaa myös lääkemenoja, Karjaluoto toteaa.
Lääkekorvaukset numeroina
- Avohoidon reseptilääkkeiden myynti Suomessa on kasvanut 2-3 % vuosittain. Vuonna 2021 niitä myytiin 2,4 miljardin euron edestä.
- Samalla myös Kelan maksamat lääkekorvaukset kasvoivat vuonna 2021 edellisvuoteen verrattuna 4,7 %, yhteensä 76 miljoonaa euroa. Korvaussumman kasvuvauhti oli edellisvuosien kaltainen. Tyypillisesti uusien, aiempaa kalliimpien lääkkeiden tulo korvausjärjestelmään kasvattaa lääkekustannuksia.
- Vuonna 2021 Kela maksoi lääkekorvauksia yhteensä 1,71 miljardia euroa kaikkiaan 2,96 miljoonalle henkilölle eli yli puolelle suomalaisista.
Lähde: Kela
Mitä asiakas maksaa?
- Lääkkeille on asetettu alkuomavastuu eli hinta, jonka maksat, ennen kuin alat saada lääkeostoksistasi korvausta. Alkuomavastuu on kalenterivuosittainen ja suuruudeltaan 50 euroa. Se kertyy, kun ostat reseptillä korvausjärjestelmään kuuluvia lääkkeitä, perusvoiteita ja kliinisiä ravintovalmisteita. Alkuomavastuu ei koske alle 18-vuotiaita.
- Kun alkuomavastuu on täyttynyt, saat lääkkeistäsi korvauksen, jonka apteekki vähentää lääkkeen hinnasta. Maksat jäljelle jäävän osuuden eli omavastuun. Omavastuun määrä riippuu lääkkeen korvausluokasta ja sinulle myönnetyistä korvausoikeuksista.
- Jos lääke kuuluu viitehintajärjestelmään eli lääkkeelle on määritelty ylin hinta, josta korvaus voidaan maksaa, et saa korvausta mahdollisesta viitehinnan ylittävästä osuudesta.
- Vuonna 2022 vuosiomavastuu eli lääkekatto on 592,16 euroa. Jos vuosiomavastuusi ylittyy, maksat loppuvuoden ajan jokaisesta korvattavasta valmisteesta vain 2,50 euron omavastuun.
Lähde: Kela
Jutussa on käytetty Pelkosen ja Karjaluodon haastattelujen lisäksi seuraavia lähteitä: www.laaketeollisuus.fi, www.kela.fi
Julkaistu hermolla-lehdessä 3/2022
